N’hésitez pas à vous faire aider par l’éducateur en charge de la section si besoin.

ATTENTION !!

Cette déclaration doit nous parvenir dans un délai maximum de 10 jours après l’accident.

Déclaration d’accident

    Vous êtes licencié au FCOB, vous avez été blessé lors d'un match ou d'un entrainement.
    Cette blessure nécessite des soins et vous souhaitez déclarer cet accident auprès de l'assurance incluse dans votre licence FFF.
    Veuillez remplir le formulaire ci-dessous afin que nous puissions faire le nécessaire auprès de l'assurance de la Ligue de Paris Île-de-France de Football.

    Merci de bien vérifier vos réponses avant de valider le formulaire.

    Identité du blessé :



    Employeur du blessé

    Le blessé a-t-il une mutuelle complémentaire ?

    L'accident


    Le blessé a t-il été déclaré sur la feuille de match ?

    Veuillez joindre tous documents susceptibles d'être envoyés à l'assurance (Certificat médical, Arrêts maladie etc ...)

    Description précise des circonstances (Relater les faits, le lieu exacte et précisez l’identité et la qualité du/des témoins …)


    RAPPEL DES GARANTIES INCLUSES DANS L’ASSURANCE DE LA LICENCE DÉLIVRÉE PAR LA LIGUE.

    Cliquez sur le lien ci-après : Garanties-Police-AR880061